各旗县市区人民政府，市直各委、办、局，各企、事业单位：
经市人民政府常务会议审议通过，现将《乌兰察布市城镇居民大病保险实施办法（试行）》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。
2016年3月3日
乌兰察布市城镇居民大病保险
实施办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步完善城镇居民医疗保险制度，健全多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求，切实减轻城镇居民患大病的医疗费用负担，有效提高重特大疾病保障水平。根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）精神和自治区发展改革委等六部门《关于内蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发改医改字〔2013〕277号）、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》（内政办发〔2015〕102号）有关要求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民大病保险是在城镇居民基本医疗保险的基础上，对居民大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一次制度安排。
第三条 利用商业保险机构的专业优势，将城镇居民大病保险交由商业保险机构承办，充分发挥商业保险对医疗保险的补充作用。
第四条 各统筹地区要严格执行本办法确定的保费标准、资金来源、统筹层次、保障范围和保障水平。不得另行出台城镇居民大病保险政策，运行中出现的问题要以书面形式上报市人力资源和社会保障局，研究后报市政府统一调整政策。
第二章 保险范围和保障水平
第五条 凡是在我市参加城镇居民医疗保险且每年按时足额缴纳居民医疗保险费的居民均可享受城镇居民大病医疗保险待遇。
第六条 大病保险的保障遵循“以收定支，收支平衡”的原则确定，随着医保基金抗风险能力的提高，逐步提高大病保险的保障水平。
第七条 大病保险的保险范围：城镇居民基本医疗保险参保人员罹患大病发生高额费用，由大病保险对经城镇居民基本医疗保险按照政策规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。
城镇居民患大病的住院医疗费用实行分段报销办法，3万元—7万元的统筹基金报销75%，基本医疗保险报销后属于合规医疗费用的个人负担部分大病保险再赔付55%；7万元—20万元的统筹基金报销70%，属于合规医疗费用的个人负担部分大病保险再报销65%。20万元—25万元基本医疗保险报销70%，报销后的合规医疗费用个人负担部分大病医疗保险再报销70%。3万元以下的合规医疗费用个人负担部分大病保险不予报销，其中自治区列入报销范围的十二种靶向用药统筹基金支付35%，大病保险支付35%。一个参保年度内，最高支付限额为25万元，超过25万元以上的医疗费用不再报销。
建议商业保险公司针对超出合规医疗费用以外的个人自费医疗费用，开设相关的保险业务，参保人员可自愿参加，进一步减轻参保人员个人负担。
第三章 筹资标准和资金来源
第八条 根据我市经济社会发展水平和目前城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，大病保险基金暂按人均15元的标准筹集，以后年度根据运行情况可进行调整。
第九条 大病保险基金从城镇居民医保基金中直接划转，原则上城镇居民无需另外缴纳大病保险资金。
第四章 大病保险承办方式
第十条 承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有保监会认可的大病保险承办资质；总公司批准同意开展大病保险业务；最近两年内未受重大行政处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备具备医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；能够实现大病保险业务单独核算。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的取消投标资格，因考核不合格的3年内不得承办大病保险。
第十一条 商业保险机构的盈利率控制在5%以内，结余保费全部转入下年度大病保险保费，冲抵下年度大病保险保费划拨，全年超支10%以内的由中标的商业保险公司自行承担；超支超过10%以上的部分由中标的商业保险公司和统筹地区医保基金各承担50%。
第十二条 此办法试运行一年，一年后根据实际运行情况进行调整。
第十三条 各统筹地区要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平，因违反合同约定或发生其他损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
第五章 大病医疗保险保费的管理
第十四条 商业保险机构承办的大病保险保费收入按现行规定免征营业税、保险业务监管费。
第十五条 商业保险机构经办大病医疗保险的保费要建立独立的收入账户和赔付支出账户，加强独立核算，确保基金安全，保证偿付能力。遵循收支平衡，保本微利的原则，建立科学合理的盈亏动态风险调节机制，可依托城镇居民医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续；也可以与城镇居民医疗保险经办服务窗口衔接，提供“一站式”即时结算服务。
第十六条 商业保险机构要切实加强管理，完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度，控制保费风险、降低管理成本、提高服务效率、加快赔付速度，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
第十七条 商业保险机构每月的15日前将上月的赔付情况，包括赔付明细单汇总后，报所在统筹地区医保经办机构，年终会同医疗保险经办机构核算超支、结余情况，并向社会公开，接受社会监督。
第六章 大病保险的管理
第十八条 城镇居民大病保险工作在市医改领导小组的指导和协调下推进。
第十九条 医疗卫生主管部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管，同时要做好政策落实工作，保证医疗服务的质量。
第二十条 各级人力资源和社会保障行政部门是本统筹区大病保险运行的主管部门，主要负责监督检查大病保险保费的执行情况，通过日常抽查，建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查。督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，会同有关部门对违法违约行为及时处理。市人社局要按照政府招标采购相关规定，做好城镇居民大病保险承办机构公开招标选定工作。
第二十一条 各级医保经办机构具体负责本统筹区大病保险保费的筹集和监管工作，编制本统筹区大病保险保费的预决算，承担本统筹区参保人员大病医疗保险政策咨询等服务，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，负责对商业保险机构经办大病保险业务的监督检查和年终考核。
第二十二条 财政部门对利用城镇居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务明确相应的财务列支渠道和会计核算办法，加强基金管理。
第二十三条 保险行业监管部门要做好从业资格审查，服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。要加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准，建立健全商业保险机构诚信记录制度，加强信用体系建设。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。
第二十四条 审计部门要按照规定定期开展城镇居民大病医疗保险保费的审计和评估。防止不合理的医疗行为和医疗费用发生，保证保费使用合理合法。
第七章 附 则
第二十五条 各旗县市区医保经办机构应按有关规定对城镇居民大病保险的档案资料和赔付清单进行分类整理，确定密级，整理入档并做好电子档案的备份工作。
第二十六条 此办法自2016年1月1日起执行。以前文件与此文相抵触的以此文为准。
